Archivio mensile:Aprile 2022

Leflunomide

La Leflunomide (Arava) è un farmaco Immunodepressore impiegato nelle poliartriti reumatoide e psoriasica. Fa parte dei vecchi farmaci anti-reumatici convenzionali.

Questo farmaco viene  prescritto in alternativa al methotrexate (MTX) perché si prescrive quando MTX è inefficace o ha determinato effetti collaterali.

La leflunomide si assume per bocca quotidianamente alla posologia di 20 mg (1 compressa) a stomaco pieno. Necessita di un piano terapeutico stilato dallo specialista reumatologo.

Sono segnalati effetti collaterali, generalmente non gravi e reversibili alla sospensione.
I più frequenti sono: diarrea, aumento della pressione arteriosa e mal di stomaco.

AVVERTENZE PER LA GRAVIDANZA
Leflunomide é un farmaco che potrebbe determinare malformazioni fetali e non va assunto in gravidanza. Rimane nel sangue per molto tempo dopo la sospensione e quindi si può “purificare” dal plasma con Colestiramina. A causa di questo problema, nel casoche la donna desideri una gravidanza, è necessario parlarne allo specialista. 

MONITORAGGIO
E necessario monitorare la funzione epatica ogni 3-4 mesi, eseguendo GOT, GPT ed emocromo completo.
In caso di alterazione delle transaminasi o riduzione dei globuli bianchi o aumento significativo della la pressione arteriosa la Leflunomide va interrotta. Raramente può portare a riduzione del peso corporeo.

CONCLUSIONI
E’ un farmaco oggi poco impiegato. I farmaci biologici sono oggi la vera alternativa al methotrexate perché sono più efficaci e sicuri della Leflunomide.

Dr. Roberto Gorla Reumatologia Spedali Civili Brescia

Plaquenil

Il Plaquenil (idrossiclorochina) è un farmaco anti-malarico ad azione lenta (massima efficacia attesa dopo 4 – 6 mesi di assunzione continuativa).
Viene impiegato alla posologia di 200 – 300 mg/die e viene consigliato nelle forme scarsamente attive di artrite, spesso in associazione al methotrexate.
E’ un farmaco largamente impiegato anche in altre malattie autoimmuni sistemiche (Lupus). Sono state raccolte evidenze a favore della sua possibile protezione cardiovascolare.

Può essere impiegato anche in gravidanza.

Possibili effetti indesiderati

L’intolleranza (orticaria, eritrodermia), seppure rara, è motivo di sospensione precoce del farmaco. Nella maggioranza dei casi è ben tollerato, anche per lunghi periodi di assunzione.
In rari casi può verificarsi una maculopatia (retinica). Si tratta di un effetto indesiderato che si può sviluppare lentamente e insidiosamente, quindi si raccomanda ai pazienti esposti al Plaquenil di eseguire ogni 8-12 mesi una visita oculistica con campimetria. L’eventuale alterazione, se rilevata precocemente, è reversibile e non lascia esiti a lungo termine.

CURIOSITA’: la storia del Plaquenil

chinino

Il precursore del Plaquenil

La quina è una pianta tropicale che in epoca colombiana gli Inca conoscevano bene perché la impiegavano come medicamento di malattie infettive. Gli occidentali estrassero il chinino per impiegarlo nella cura della malaria. Gli olandesi ne ebbero il monopolio per molti anni perché fecero crescere piantagioni di piante della quina nelle loro colonie indonesiane. 

Durante la guerra di secessione americana l’embargo navale imposto agli stati del sud impedì l’approvvigionamento di chinino. La malaria era responsabile di più morti della guerra.

Solo nel corso della seconda guerra mondiale la Bayer tedesca riuscì a sintetizzare la clorochina (molecola sintetica di derivazione dal chinino) che era molto più efficace. Da questa derivò poi l’idrossiclorochina.

I farmaci biologici per le artriti

I farmaci biologici per le artriti sono molecole farmacologiche ideate e poste in commercio  per contrastare i meccanismi immunologici responsabili dell’infiammazione articolare che, siccome persistente provoca il danno articolare.
Essi si impiegano soprattutto nell’artrite reumatoide, nell’artrite psoriasica e nella spondilite.

Tabella 1. Farmaci biologici e tradizionali per la cura dell’Artrite Reumatoide
ATTIVI SUI SINTOMI ANTI-REUMATICI CONVENZIONALI BIOTECNOLOGICI
  Methotrexate Infliximab
Anti-infiammatori non steroidei Leflunomide Etanercept
Cortisonici a basso dosaggio   Anakinra
    Adalimumab
  Idrossiclorochina Rituximab
    Abatacept
    Tocilizumab
Sarilumab
    Golimumab
    Certolizumab
    Tofacitinib, Baricitinib, Filgotinib, Upadacitinib

I farmaci biologici per le artriti sono la grande novità terapeutica degli ultimi 20 anni.
Essi sono sintetizzati in laboratori di biotecnologie di aziende farmaceutiche siccome si tratta di anticorpi, prodotti con biotecnologie, che sono in grado di legare e bloccare la funzione delle proteine infiammatorie. 

La grande efficacia dei farmaci biologici

I farmaci biologici si sono dimostrati in grado, in tempi molto brevi rispetto ai farmaci tradizionali, di indurre un soddisfacente controllo dell’artrite e dell’evoluzione del danno erosivo articolare. Inoltre sono ben tollerati nella maggior parte dei pazienti. Si assumono per via endovenosa, sottocutanea o per bocca e perciò sono dispensati solo negli ospedali.

Importanti norme di sicurezza per il loro impiego

Prima di iniziare i farmaci biologici per le artriti vanno escluse alcune infezioni, ad esempio quella tubercolare e quella da virus B dell’epatite. Per tale motivo lo specialista fa eseguire i seguenti esami:

  • radiografia del torace
  • ricerca nel sangue dei marcatori dei virus B e C dell’epatite
  • quantiferon e radiografia del torace per escludere la tubercolosi

I malati con diagnosi di tumori maligni recenti (non in remissione da più di 5 anni) non dovrebbero assumere questi farmaci, perché si ritiene che possano ridurre le difese anti-tumorali naturali. Inoltre devono essere segnalati allo specialista i sintomi di una qualsiasi infezione perché questi farmaci la potrebbero aggravare a causa della loro azione immunodepressiva. In altre parole, ogni infezione deve essere prontamente curata con antibiotici. Inoltre il farmaco biologico va sospeso fino alla completa guarigione dell’infezione e, in caso di interventi chirurgici, fino a guarigione della ferita.

Nel video seguente presento i vantaggi dell’impiego dei farmaci biosimilari che,  soprattutto per il loro costo ridotto, hanno permesso di curare molti più malati di artrite. 

ARTRITI NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

INTRODUZIONE

L’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali si definiscono enteropatica.
Possono complicare la Rettocolite Ulcerosa o la malattia di Crohn.
Nella genesi delle artriti correlate a malattie infiammatorie intestinali  entrano in gioco diversi fattori: genetici ed ambientali (1). Vengono definite sieronegative, perché non si rileva nel siero il fattore reumatoide,
E’ verosimile che l’aumentata permeabilità intestinale ad antigeni batterici possa favorire, in persone geneticamente predisposte, una alterata risposta infiammatoria che tende a mantenersi nel tempo.
I soggetti con malattia di Chron hanno una maggiore probabilità di sviluppare spondilite (2), soprattutto se presente HLAB27.
Entrambi i sessi sono colpiti in misura eguale e l’insorgenza della spondilo-artrite nelle IBD è osservabile ad ogni età.
Le manifestazioni reumatologiche più frequenti sono: la spondilite, l’artrite periferica e le tendiniti (entesiti).
L’artrite raramente precede le manifestazioni intestinali (3). Nella maggior parte dei casi l’artrite esordisce dopo la malattia infiammatoria intestinale.

QUADRO CLINICO

Vengono storicamente  individuati due pattern del coinvolgimento articolare nelle malattie infiammatorie croniche intestinali: l’artrite periferica (generalmente asimmetrica) e la spondilite con sacro ileite, del tutto simile alla Spondilite Anchilosante.
In entrambi i gruppi sono osservabili entesiti (infiammazione del tendine nel punto in cui si aggancia all’osso), sebbene si rilevino con maggior frequenza nella variante spondilitica.
Il coinvolgimento artritico periferico si localizza in poche articolazioni, soprattutto ginocchio o caviglia.

artrite di ginocchio in corso di malattia infiammatoria intestinale artrite di ginocchio

Nell’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali possono verificarsi infiammazioni dell’occhio (uveite) o della pelle (eritema nodoso).
Nella maggioranza dei casi di artrite enteropatica non si sviluppano erosioni o deformazioni articolari.
Il coinvolgimento della colonna vertebrale (spondilite) nel corso di queste malattie è più frequente di quello periferico e non è clinicamente distinguibile da quello della Spondilite Anchilosante.
Quando l’artrite o la spondilite precedono i sintomi intestinali vi è una maggiore difficoltà diagnostica.

E’ bene eseguire in fase diagnostica alcuni esami, quali la Proteina C Reattiva (PCR) e la calprotectina fecale.

TERAPIA

L’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali necessita di stretta collaborazione tra gastroenterologi e reumatologi per una migliore gestione del paziente.
Ad esempio: è meglio non impiegare i farmaci anti infiammatori non steroidei, a causa della loro tossicità gastrointestinale. Sono da preferire i cortisonici, nonostante la loro limitata efficacia.
La Sulfasalazina è stata impiegata nelle decadi passate, ma è ormai un farmaco superato.

I farmaci biotecnologici hanno maggiore efficacia sia sulle manifestazioni articolari che su quelle del Chron e della Rettocolite ulcerosa: pertanto sono oggi la scelta migliore.

In conclusione: una moderna terapia dell’artrite nelle malattie croniche intestinali si basa sull’impiego dei farmaci biologici perché questi sono efficaci su entrambe le manifestazioni patologiche.
Si rimanda al paragrafo sulla Spondilite Anchilosante la gestione della terapia con farmaci biologici.

BIBLIOGRAFIA
1. Holden W, Orchard T, Wordsworth P. Enteropathic arthritis. Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
2. Wordsworth P. Arthritis and inflammatory bowel disease. Curr Rheumatol Rep 2000;2.87-8
3. Orchard TR, Wordsworth P, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998;42(3):387-91

METHOTREXATE: efficace per la cura delle artriti

Il methotrexate è il farmaco che ha raccolto i maggiori consensi di provata efficacia terapeutica nell’Artrite Reumatoide, nella Psoriasi e nell’Artrite Psoriasica. E’ un vecchio farmaco impiegato in oncologia (a dosaggio elevato) e in reumatologia dagli anni ’80 (a dosaggio basso).

La posologia efficace varia tra 10 e 20 mg/settimana per bocca o per via sottocutanea.
Può essere validamente associato, con incremento di efficacia, alla Idrossiclorochina e ai farmaci biotecnologici.

Non usare methotrexate in gravidanza e in soggetti con epatite

Il farmaco è teratogeno in gravidanza ed è necessario porre in atto una appropriata contraccezione, nelle donne in età fertile, al fine di prevenire il danno embrionale e fetale. Se la donna desiderasse una gravidanza il MTX deve essere sospeso. Dopo 3 cicli mestruali è possibile che resti gravida senza rischi aggiuntivi.

L’assunzione contemporanea di alcoolici o FANS (anti-infiammatori non steroidei) può aumentare il rischio di danno epatitico.
L’epatite (con ipertransaminasemia) è estremamente frequente in soggetti portatori di epatite B (HBsAg) o epatite C (HCV-Ab). In questi pazienti ne è sconsigliato l’impiego.
Esami atti a svelare la presenza di queste epatiti vanno eseguiti prima di iniziare il farmaco.

Effetti collaterali possibili

In taluni pazienti l’intolleranza gastrica del farmaco (nausea e vomito) è frequente. Possono essere impiegati antiemetici se il sintomo è sopportabile, oppure il farmaco va sospeso.
Sono descritte riduzioni dei globuli bianchi o anemia, ma sono molto rari ai dosaggi convenzionali. In questi casi il farmaco va sospeso.
Non induce tumori a lungo termine ed è in genere ben tollerato.

Impiegando questo farmaco fin dalle fasi più precoci di malattia è possibile indurre remissioni anche di lunga durata e modificare il decorso dell’artrite.
E’ generalmente ben tollerato ed è gradita la singola assunzione settimanale. Deve essere associato acido folico.

Utile eseguire eseguire ogni 2-4 mesi il dosaggio delle transaminasi e l’esame emocromo completo.