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Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni (MA.R.I.C.A)

La Spondilite Anchilosante

VIDEO del Dr. Gorla

Dr. Matteo Filippini e Dr. Roberto Gorla

Reumatologia Spedali Civili di Brescia

 
   

La spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria cronica che colpisce elettivamente la colonna vertebrale dorso-lombare e cervicale. L’infiammazione delle vertebre (“spondilite”), di cui è composta la colonna vertebrale, comporta dolore e limitazione funzionale, che tipicamente peggiora a riposo e migliora durante l’esercizio fisico (non è il classico mal di schiena!). Se la malattia non viene trattata adeguatamente, tendono a formarsi molto lentamente dei veri e propri ponti ossei che limitano irreversibilmente il movimento articolare (“anchilosante”). In questa fase le vertebre sono saldate l’una all’altra e la colonna vertebrale assume la conformazione di una “canna di bamboo” (vedi figura 1).


fig 1 Nella Spondilite anchilosante si assiste ad una progressiva fusione dei corpi vertebrali.

La spondilite anchilosante tende ad esordire in giovane età (20-30 anni), con particolare predilizione per i soggetti di sesso maschile e tende ad avere una evoluzione molto lenta. Non è una patologia frequente, infatti tende a coinvolgere meno dell’1% della popolazione.
La causa non è nota, come per tutte le patologie reumatologiche, anche se si ipotizza che solo il contributo di fattori genetici (HLA-B27 ed altri) ed ambientali (infezioni comuni) possano favorirne la genesi. Dunque la spondilite anchilosante non è una malattia ereditaria e ad oggi non sappiamo esattamente quale combinazione di fattori esterni (batteri, virus) o interni all’organismo (geni) diano il via alla malattia.

SINTOMATOLOGIA ARTICOLARE

Nella spondilite anchilosante, come sopra esposto, si assiste ad un impegno infiammatorio delle vertebre, comportando una sintomatologia dolorosa invalidante, soprattutto a riposo. Nonostante il mal di schiena (= lombalgia) rappresenti un’esperienza assolutamente comune, la sintomatologia del paziente affetto da spondilite anchilosante è assolutamente peculiare. In particolare le caratteristiche cliniche sono quelle riportate in tabella seguente.

Tabella 1  Caratteristiche cliniche della lombalgia nella Spondilite Anchilosante.

MAL DI SCHIENA NELLA SPONDILITE

MAL DI SCHIENA COMUNE

Lombalgia ad esordio insidioso (non ci si ricorda del giorno esatto)

Spesso esordisce acutamente (ci si ricorda del giorno esatto)

Durata dei sintomi superiore ai 3 mesi

Spesso la sintomatologia tende a risolversi o attenuarsi in pochi giorni/settimane

La lombalgia tende ad accentuarsi a riposo e durante la notte (risveglio notturno per il dolore)

La lombalgia migliora con il riposo

La lombalgia migliora con il movimento e con l’attività fisica

La lombalgia peggiora con lo sforzo fisico

Al risveglio ci si sente rigidi ed impacciati; dopo almeno 1 ora la sintomatologia migliora

La rigidità mattutina non è significativa

            La lombalgia è dunque spesso il primo sintomo del paziente affetto da spondilite anchilosante. Nelle fasi più avanzate il processo infiammatorio può risalire lungo la colonna vertebrale ed interessare anche la regione dorsale e cervicale, con tendenza nelle fasi più avanzate alla anchilosi vertebrale. In questo caso si assiste ad una compromissione della normale curvatura della colonna vertebrale con tendenza alla gibbosità. Questa conformazione, frequentemente osservata negli anziani, deve immediatamente portare il medico al sospetto diagnostico di spondilite anchilosante quando dovesse essere riscontrata in giovane età (vedi figura 2).
E’ chiaro che in tali condizioni il paziente può avere difficoltà nello svolgimento di molteplici attività della vita quotidiana, come guidare l’autovettura o restare seduto a lungo.

Figura 2  A destra l’atteggiamento di un soggetto affetto da Spondilite Anchilosante.

Oltre alla lombalgia il paziente affetto da spondilite anchilosante frequentemente presenta una sintomatologia simile alla sciatalgia, ossia dolore, formicolio e talvolta sensazione di bruciore a carico delle natiche e della superficie posteriore delle cosce. A differenza di una classica sciatalgia in questo caso il dolore si ferma al ginocchio, senza interessare tutta l’arto inferiore, e tende ad interessare in modo alternante le due cosce (sciatica mozza alternate). Questa sintomatologia, del tutto peculiare, riflette l’infiammazione di una particolare articolazione, con la quale il bacino si articola con la colonna vertebrale (articolazione sacro-iliaca; vedi figura 3).

Figura 3  Nella Spondilite Anchilosante si assiste ad un impegno delle articolazioni sacro-iliache (punti verdi); spesso anche la sinfisi pubica risulta coinvolta (punto rosso).

Anche queste articolazioni, dopo anni di patologia non adeguatamente trattata, tendono a subire una anchilosi, ossia la formazione di ponti ossei che saldano i due capi articolari. In questo caso non si osservano particolari alterazioni conformazionali (come nel caso della colonna vertebrale), tuttavia la perdita di tale articolazione può rendere difficoltoso l’espletamento di un parto naturale (in questo caso è meglio optare per il taglio cesareo). 
Meno frequentemente il bacino può essere sede di un processo infiammatorio in altre sedi, quali la sinfisi pubica (anteriormente) e le creste iliache (lateralmente). In questo caso la sintomatologia dolorosa sarà localizzata, senza particolari irradiazioni.
            Quasi la metà dei pazienti affetti da spondilite anchilosante presenta anche un impegno delle articolazioni periferiche. In particolare possono essere coinvolte le articolazioni degli arti inferiori, come anche, ginocchia e caviglie; più raramente quelle degli arti superiori (in particolare gomiti e polsi). In questo caso le articolazioni sono dolenti, calde, tumefatte; frequentemente si assiste ad una significativa impotenza funzionale. A differenza di quanto osservato in altre patologie come l’artrite reumatoide, qui l’impegno articolare è tipicamente asimmetrico e risparmia solitamente mani e piedi.
I piedi possono essere coinvolti con un dolore a carico del calcagno e/o della  regione plantare; non si tratta di un processo articolare ma tendineo (tendine d’Achille, fascia plantare; vedi figura 4).

Figura 4  Il piede è frequentemente interessato in corso di Spondilite Anchilosante;  sia la zona plantare che il tendine d’Achille possono essere bersaglio di un processo infiammatorio cronico

Più raramente possono essere interessati altri tendini, nella loro inserzione all’osso, come quelli del gomito (epicondilite) o del ginocchio (entesite quadricipitale).

SINTOMATOLOGIA EXTRA-ARTICOLARE

            La spondilite anchilosante è dunque una patologia prevalentemente articolare e tendinea. Tuttavia in alcuni casi può interessare anche altri organi.
            L’impegno oculare si osserva in circa il 25% dei pazienti affetti da spondilite anchilosante. In questo caso si assiste ad una infiammazione della porzione più anteriore dell’occhio, con dolore, arrossamento oculare e ipersensibilità alla luce (uveite anteriore). Entrambi gli occhi possono essere coinvolti ma mai contemporaneamente. Un adeguato e tempestivo trattamento permette la guarigione senza particolari sequele.
    In casi rari, il processo infiammatorio della spondilite anchilosante può danneggiare la valvola aortica cardiaca, comportando un difetto durante la fase di chiusura (insufficienza aortica). Molto raramente tale interessamento assume una rilevanza clinica. Altrettanto rari i casi di interferenza sul ritmo cardiaco.
            Nelle fasi più avanzate di una patologia non adeguatamente trattata si può assistere ad una ridotta resistenza fisica anche per sforzi non eccessivi. In questo caso l’affanno potrebbe essere giustificato da un impegno delle articolazioni della gabbia toracica e dei muscoli intercostali (talvolta con dolore localizzato) o, più raramente, da una cicatrizzazione degli apici polmonari (fibrosi polmonare).

DIAGNOSI E DECORSO

            La diagnosi di spondilite anchilosante viene generalmente effettuata sulla base del quadro clinico, degli esami di laboratorio e degli esami strumentali. Il reumatologo deve considerare tutti e tre questi elementi e verificare che siano concordi con il sospetto diagnostico.
La clinica è stata ricordata sopra.

TRATTAMENTO

            Ad oggi non esiste una terapia per curare definitivamente la spondilite anchilosante. Tuttavia vi sono ottime terapie per arrestare la patologia e controllarne i sintomi.
Gli obiettivi prioritari nella gestione terapeutica della malattia sono l’attenuazione del dolore e della rigidità per ripristinare e mantenere la corretta postura e un’ottima mobilità articolare.
Un’adeguata terapia farmacologica è fondamentale, poiché spegnere l’infiammazione permette di ridurre il dolore e la rigidità; in tal modo il paziente può adottare posture corrette ed effettuare quotidianamente esercizi di stiramento e di rinforzo muscolare.
            La terapia farmacologica si avvale dell’ausilio dei FANS (anti-infiammatori non steroidei) e, sempre più, dei farmaci biologici attivi contro una particolare molecola (TNF). Nel caso di un interessamento delle articolazioni periferiche o tendineo è indicato l’impiego di cortisonici a basso dosaggio per via sistemica o mediante infiltrazioni e l’utilizzo di farmaci anti-reumatici tradizionale (methotrexate, sulfasalazina).
Inoltre, altre abitudini di vita possono influenzare positivamente lo stato di salute, come una dieta equilibrata, un sonno ristoratore ed il supporto psicologico da parte della famiglia e degli amici.

Attività fisica
L’attività fisica mirata è parte integrante nella gestione di ogni programma terapeutico nella spondilite anchilosante. Se svolto quotidianamente aiuta a mantenere una postura corretta, contribuisce a migliorare l’escursione articolare e svolge un’azione antalgica.
E’ tuttavia importante farsi guidare, soprattutto all’inizio, dal fisiatra e fisioterapista al fine di ottenere il massimo beneficio.
Si descrivono di seguito alcuni esempi esemplificativi.

Riscaldamento

Marciare velocemente sul posto per un minuto staccando il più possibile i piedi dal suolo e contemporaneamente portare in alto le braccia estese per 20 secondi, poi in avanti per altri 20 secondi ed infine di lato per ulteriori 20 secondi.

Esercizi di stretching

1. Posizionarsi a quattro zampe. Tenere i gomiti diritti, mantenere la testa tra le spalle ed inarcare la schiena il più possibile.

2. Alzare la testa ed incurvare la schiena il più possibile.

3. Mantenendo la testa alzata, portare il braccio destro in avanti e la gamba sinistra indietro. Tenere per 5 secondi. Ritornare a quattro zampe e cambiare braccio e gamba.

4. Posizionarsi di fronte ad una sedia, con il sedile morbido. Appoggiare il tallone destro sul sedile, tenendo il ginocchio diritto piegarsi il più possibile cercando di andare a toccare con entrambe le mani le dita del piede. Tenere per 6 secondi e poi riposare.

5. Ripetere 2 volte, cercando di allungarsi sempre di più ogni volta. Rilassarsi dopo ogni allungamento e ripetere con la gamba controlaterale. L’esercizio si può eseguire anche da seduto appoggiando il tallone su uno sgabello.