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Definizione,
quadro clinico ed epidemiologia
La Fibromialgia (FM) è una sindrome da dolore e stanchezza cronici. E’ caratterizzata da dolore
muscolo-scheletrico diffuso cronico e dalla presenza di punti dolorosi
(tender points) caratteristici (figura). Sebbene i tender points non siano più un impotante criterio diagnostico, resta la loro validità per esplorare l'alterazione della soglia del dolore.

La FM è inoltre caratterizzata da intensa stanchezza,
già presente al risveglio mattutino, che si associa ad un corteo
di sintomi neurovegetativi che spesso portano il malato a consultare molteplici
specialisti e ad eseguire innumerevoli indagini di laboratorio e strumentali,
prima che la diagnosi venga definita. Tra questi sono assai frequenti:
disturbi intestinali (colon irritabile), ciclo mestruale doloroso, cefalea, tachicardia,
acufeni (fischi alle orecchie), parestesie (formicolio, bruciori o crampi), dispnea, vertigini, ansia e depressione del tono dell’umore. Per tali motivi
la Fibromialgia, così definita dal reumatologo, viene diversamente
denominata da altri specialisti che affrontano aspetti diversi di un’unica
sindrome: colon irritabile dal gastroenterologo, cefalea muscolotensiva
dal neurologo, sindrome dismenorroica non classificabile dal ginecologo,
sindrome da intolleranze multiple non allergiche dall’allergologo,
dolore toracico idiopatico dal cardiologo, ecc.
La FM viene definita primaria, o idiopatica, quando non è associata
ad altra patologia; viene definita secondaria quando viene diagnosticata
in associazione ad altre condizioni cliniche (patologie croniche nella
maggior parte dei casi).
La FM primaria è una condizione frequente (circa il 2% della popolazione)
e colpisce preferenzialmente, senza esclusione di età, le donne
(M/F = 1/90). Tra le affezioni muscoloscheletriche è seconda solo
all’osteoartrosi.
La causa
Non è nota la causa della FM e la patogenesi è ancora scarsamente
chiarita. Sicuramente, come dimostrato in patologia comparata, è
centrale (presente in ogni soggetto) un disturbo del sonno e del riposo
notturno. Questi malati sono inoltre accomunati dalla sensazione di stanchezza
maggiore al risveglio mattutino, rispetto alla sera precedente. Al dolore
si accompagnano contratture dolorose muscolari di entrambi i cingoli e
paravertebrali, anch’esse più intense al risveglio. Questi
malati hanno scarsa resistenza allo sforzo e alla concentrazione prolungata.
Questa spesso viene imputata della cefalea.
Sicuramente questo dolore è recepito amplificato nelle aree sensitive della corteccia cerebrale per una alterazione della concentrazione e dell'equilibrio di quei neuroormoni che costituiscono le soglie di percezione del dolore. Le soglie sono alterate per disturbo del sonno, depressione dell'umore e inattività motoria.
La diagnosi
La diagnosi di Fibromialgia è clinica (basta una visita da parte
di un medico esperto); non esistono test di laboratorio o esami strumentali
che aiutino la diagnosi. La presenza di dolore artro-muscolarediffuso
(presente sia nel lato destro che sinistro, superiore e inferiore del
corpo), perdurante da oltre due mesi, con dolore evocato alla pressione
(4 Kg/cm) di tipici trigger points (almeno 11 su 18), in assenza di altre
condizioni patologiche a giustificazione del quadro clinico, è
sufficiente per la diagnosi (figura 1). La diagnosi differenziale è
importante per la definizione diagnostica di FM primaria e per non sottovalutare,
con ritardo diagnostico, condizioni patologiche di maggior gravità,
quali la Sclerosi Multipla e le connettiviti.
La Fibromialgia “secondaria”
La Fibromialgia compare frequentemente nelle affezioni muscolo-scheletriche
croniche, quali le artriti e l’osteoartrosi. Nelle artriti il dolore,
tipicamente notturno, determina una alterazione del sonno e del riposo
che sono al centro della patogenesi della FM. Inoltre, lo stato di frustrazione
derivante dalla perdita di capacità funzionale e indipendenza,
nonché la preoccupazione per l’evoluzione del danno anatomico
indotto dalla malattia, inducono ansia e riduzione del tono dell’umore.
Non è infrequente che pazienti portatori di Artrite Reumatoide
o di Spondilite sviluppino una sindrome dolorosa, miofasciale diffusa,
definibile come Fibromialgia secondaria. Spesso il reumatologo osserva
un miglioramento dell’artrite in terapia, ma il paziente prosegue
a lamentare intenso dolore. Gli indici soggettivi di percezione del dolore
(scale visuo-analogiche di dolore e salute complessiva) rientrano tra
le valutazioni di risposta clinica alla terapia (e.g. Disease Activity
Index). L’icremento del punteggio degli indici compositi implica
scelte terapeutiche con incremento della terapia farmacologia e, oggi,
nella scelta delle terapie con i farmaci biologici (File F).
La presenza di una fibromialgia secondaria nelle artriti, può determinare
un inutile e costoso incremento delle terapie farmacologiche, là
dove sarebbe più opportuno intervenire sull’incremento della
soglia del dolore.
La prognosi
La Fibromialgia non toglie un’ora di vita, ma può “avvelenare”
ogni ora della vita. La qualità di vita del paziente fibromialgico
è peggiore di quella indotta da malattie considerate ben più
gravi, quali l’artrosi, le artriti e le connettiviti. E' malattia fortemente invalidante.
La convivenza cronica con dolore e stanchezza induce depressione e assenza
di progettualità. A loro volta queste condizioni aggravano la fibromialgia.
La terapia
La gestione del malato con fibromialgia, spesso avversata da molti medici
per l’enorme carico di “tempo lavoro” richiesto e i
frequenti insuccessi terapeutici, ripropone il tema della medicina “scienza
e arte”. Spesso questi malati vengono semplicemente definiti ansiosi,
“psicosomatici”, o malati immaginari e raramente considerati
dal medico che ha osservato la negatività di ogni accertamento
diagnostico proposto.
La terapia della fibromialgia non è standardizzata, ma sicuramente
non può basarsi solamente sui farmaci. Questi (anti-depressivi,
ansiolitici, anti-infiammatori, cortisonici, anti-dolorifici, miorilassanti,
gabapentin, pregabalin, ecc.) vengono spesso mal tollerati e, nei casi
migliori, dimostrano un’efficacia di breve durata. Tra i farmaci la duloxetina abassa posologia è la più efficace. Metodiche di
fisiochinesiterapia vengono spesso attuate con scarsa compliance del malato
e quindi con discutibili risultati. L’esercizio muscolare aerobico
è assai importante, in grado di migliorare tutti i sintomi, ma
è necessario dapprima ridurre di intensità il dolore miofasciale
e la stanchezza, pena la non possibilità ad essere eseguito.
Il medico, per ottenere successo nella gestione della FM, si deve proporre
come medicina, esso medesimo. L’ascolto compassionevole del paziente,
la delucidazione con parole semplici dei meccanismi fisiopatologici che
determinano il dolore percepito nella FM, la rassicurazione sulla non
gravità della malattia sull’aspettattiva di vita e la possibilità
di miglioramento, sono alla base di un successo terapeutico.
Come asserito dalla Associazione Americana della FM, il primo punto della
terapia della FM si basa sulla pianificazione di un pacchetto di controlli
ravvicinati nel tempo, per non abbandonare il malato. Al paziente viene
richiesto di partecipare attivamente alla propria cura, tendendo ad incrementare
l’autostima e il grado di volontà a reagire alla condizione
patologica. Spesso la cura inizia nella presa di coscienza da parte del
malato di non essere affetto da una patologia che abbrevierà la
vita, della non necessità di ulteriori indagini di laboratorio
e strumentali, nella possibilità di guarigione. Il paziente collabora
attivamente alla propria cura mediante l’esecuzione costante di
esercizio aerobico, appreso mediante programmi educazionali.
Metodologie di medicina complementare, basate sulla meditazione, possono
risultare assai utili ai pazienti che abbiano la volontà di apprenderle
ed applicarle con costanza.
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