MA.R.I.C.A.

MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE CRONICHE e AUTOIMMUNI

Linee guida per la diagnosi della Sclerosi Sistemica (Sclerodermia)

Dr Franco Franceschini, Dr Paolo Airò, Dr Lorenzo Bettoni, Dr.ssa Ilaria Cavazzana

1.   Definizione

2.   Epidemiologia

3.   Criteri Diagnostici

4.   Manifestazioni Cliniche

5.   Diagnosi Differenziale

6.   Bibliografia


Definizione:

La Sclerosi Sistemica è un disordine autoimmune caratterizzato da una progressiva fibrosi che coinvolge la cute e organi interni, causata da una vasculopatia periferica.

 

Epidemiologia:

I dati più recenti indicano una prevalenza di 12,6-25 casi per 100.000 (dal 1977 al 1980) e un’incidenza tra 0.06-1.9/ 100.000 (5). L’età media d’insorgenza è tra i 45 ei 65 anni: questo dato non riflette la reale età d’insorgenza, dato che i sintomi di malattia possono presentarsi molti anni prima della valutazione specialistica. La malattia è più frequente nel sesso femminile (rapporto femmine:maschi = 3:1), con una maggior prevalenza in età giovanile (7:1) e minore sopra i 50 anni di età (2:1). (6).

 

Criteri Diagnostici:

Nonostante siano stati elaborati differenti sets di criteri diagnostici (1-2), il più utilizzato tra questi (riportato di seguito) si basa sull’estensione del coinvolgimento cutaneo e degli organi interni e pone le basi per una classificazione che definisce anche i “subsets”  di malattia.

 

 

SCLERODERMIA DIFFUSA CUTANEA:

1.      esordio, entro un anno dalla comparsa del fenomeno di Raynaud, di modificazioni dell’elasticità cutanea 

2.      coinvolgimento della cute degli arti prossimalmente al gomito e al ginocchio  e del tronco

3.      presenza di scrosci tendinei, miositi, artriti

4.      precoce comparsa di interessamento viscerale: interstiziopatia polmonare, insufficienza renale, diffuso coinvolgimento gastro-intestinale e cardiaco

5.      dilatazione e perdita dei capillari periungueali

6.      Elevata frequenza di anticorpi antinucleari: Anti topoisomerasi I (presente nel 30% dei pazienti), Anti RNA polimerasi I, II o III (nel 25 % nelle casistiche USA, raro in Europa), anticorpi anti centromero (ACA)

 

SCLERODERMIA CUTANEA LIMITATA:

1.      Fenomeno di Raynaud presente da anni, con coinvolgimento cutaneo delle mani, volto, piedi e avambracci e gambe (distalmente rispetto a gomiti e ginocchia)

2.      Comparsa tardiva di ipertensione polmonare isolata, con o senza interstiziopatia (incidenza del 10-15%), calcificazioni sottocutanee, teleangectasie e coinvolgimento gastroenterico

3.      Alta incidenza di ACA (70-80%) e anti topoisomerasi-I (10%)

4.      Anse capillari dilatate, in genere senza perdita di capillari

 

SCLERODERMIA SINE SCLERODERMA

1.      Fenomeno di Raynaud può essere o non essere presente

2.      Asenza di coinvolgimento cutaneo

3.      Presentazione con interssamento viscerale: fibrosi polmonare, crisi renale sclerodermica, alterazioni cardiache o gastrointestinali

4.      Anticorpi antinucleari con specificità anti-Scl 70, ACA, anti RNA polimerasi I, II, III) possono essere presenti.

 

PRESCLERODERMIA (CONNETTIVITE INDIFFERENZIATA): fenomeno di Raynaud con alterazioni capillaroscopiche, anticorpi specifici di malattia (anti topoisomerasi-I, ACA o anticorpi antinucleolari) e lesioni digitali su base ischemica; tali pazienti, individuati per la prima volta da LeRoy, tendono a sviluppare una forma Sistemica entro tre anni dall’esordio.

 

Manifestazioni cliniche:

 

Nella tabella seguente sono riportate le frequenze delle più comuni manifestazioni cliniche e alterazioni immunologiche nelle 2 classiche varianti della Sclerosi Sistemica (7)

 

Sclerodermia diffusa

Sclerodermia limitata

Fenomeno di Raynaud

90%

99%

Dita edematose (a salsicciotto)

95%

90%

Scrosci tendinei

70%

5%

Artralgie

98%

90%

Astenia muscolare

80%

60%

Calcinosi sottocutanea

20%

40%

Teleangectasie

60%

90%

Dismotilità esofagea

80%

90%

Coinvolgimento ileale

40%

60%

Interstiziopatia polmonare

70%

35%

Ipertensione polmonare

5%

25%

Miocardiopatia

15%

10%

Crisi renale

20%

1%

Sindrome sicca

15%

35%

Anticorpi antinucleo

90%

90%

Anticorpi anticentromero

5%

50-90%

Anti-topoisomerasi I

20-30%

10-15%

 

Il fenomeno di Raynaud rappresenta comunemente il sintomo d’esordio della Sclerosi Sistemica e può comparire molti anni prima della diagnosi. E’ possibile classificare il fenomeno di Raynaud  in diverse forme:

1.      Fenomeno di Raynaud primitivo: almeno 2 anni di sintomatologia, senza associazioni con altre malattie

2.      Malattie del connettivo: Sclerosi sistemica nella variante diffusa o limitata

                                             Lupus Eritematoso Sistemico

                                             Polimiosite/Dermatomiosite

                                             Artrite Reumatoide

                                             Sindromi overlap

3.      Fenomeno di Raynaud occupazionale o post-traumatico: utilizzo di strumenti vibranti o a percussione, esposizione a cloruro di vinile

4.      Sindrome dello stretto toracico

5.      Malattia da compressione arteriosa: Aterosclerosi accellerata

                                                               Tromboangioite obliterante di Buerger

                                                               Trombosi o embolia

6.      Farmaci o droghe: beta- bloccanti,  ergotamina, contraccettivi orali, bleomicina

7.      Algodistrofia simpatico-riflessa

8.      Sindrome da iperviscosità: crioglobuline,  Policitemia, Paraproteinemia

 

Per formulare una corretto inquadramento del fenomeno di Raynaud è importante valutare dati anamnestici e obiettivi.

·        Anamnesi: attività lavorativa, traumi, fumo, farmaci.

·        Sintomi: rash, artralgie, sindrome del tunnel carpale, astenia, febbre, astenia muscolare.

·        Esame obiettivo: dev’essere il più completo possibile, con particolare attenzione alla valutazione dei polsi periferici, soffi, ulcere digitali, pitting ungueale, dita con aspetto  edematoso, scrosci tendinei.

·        Indici di laboratorio: emocromo, VES, glicemia, crioglobuline, elettroforesi proteica, ANA, anti ENA.

·        Valutazioni strumentali: radiografia del torace, capillaroscopia, elettromiografia (EMG) in presenza di parestesie o astenia muscolare associate.

 

Il grado di interessamento cutaneo viene valutato attraverso un metodo semiquantitativo (il Rodnan skin thickness test modificato): 17 siti cutanei vengono valutati obiettivamente tramite pinzamento della cute, dando un punteggio ad ogni area da 0 a 3. Valutazioni seriate possono aiutare a definire lo stadio di malattia e il suo andamento nel tempo (4).

 

 

 

 

   

Coivolgimento osteo-articolare: mialgie, debolezza muscolare, artralgie, talvolta con segni di artrite. Viene valutato con:

·        radiografia osteo-articolare che, in via accessoria, può anche evidenziare riassorbimento delle falangi e calcinosi dei tessuti molli.

 L’astenia muscolare può essere secondaria ad atrofia o espressione di una miosite, documentata da:

·        elevati livelli di CPK, LDH e transaminasi

·        alterazioni EMG. 

 

Coinvolgimento gastroenterico: caratterizzato da alterazioni della motilità, atrofia della muscolatura liscia e fibrosi sottocutanea. La lesione più precoce dell’intestino sclerodermico è un difetto di innervazione su base ischemica che determina una alterata motilità; qualsiasi tratto può essere interessato, dall’orofaringe al retto.

Spesso i pazienti riferiscono disfagia, dispepsia, gastropirosi con reflusso, per cui è indicato eseguire rispettivamente:

·        una manometria esofagea,

·        una gastroscopia,

·        una valutazione ecografica addominale,

·        transaminasi, indici di colestasi e anticorpi antimitocondrio (AMA di tipo M2).

In presenza di dolore e distensione addominale:

·        radiografia dell’addome in bianco.

Disturbi dell’alvo sono da indagare con:

·        clisma opaco e/o colonscopia e, in presenza di diarrea, eventuale test del respiro.

 In presenza di incontinenza fecale:

·        manometria rettale.

 

Interessamento polmonare è sempre presente nella Sclerosi Sistemica e rappresenta una delle principali cause di morte, insieme al coinvolgimento cardiaco. I pazienti riferiscono dispnea da sforzo ingravescente, tosse stizzosa, talvolta dolore toracico.

Sono da eseguire:

·        una radiografia del torace, che rivela una fibrosi interstiziale;

·        prove di funzionalità respiratoria, nel 80% alterate con riduzione della DLCO;

·        emogasanalisi

·         eventualmente una TC ad alta risoluzione e un lavaggio broncoalveolare.

Per valutare la presenza di ipertensione polmonare è utile l’esecuzione di:

·        ecocardiografia con Doppler.

 

La Sclerosi Sistemica può interessare anche l’apparato cardiovascolare con l’insorgenza di ipertensione arteriosa, pericardite, scompenso cardiaco congestizio e aritmie; le indagini più utili sono rappresentate da:

·        ECG

·        ecocardiogramma.

 

 

 

La compromissione renale (insufficienza renale, ipertensione maligna ) viene rilevata da:

·        emocromo con formula e piastrine ed eventuale striscio ematico

·        creatininemia basale e clearance

·        esame delle urine completo.

 

 

Alterazioni immunologiche:

·        Anticorpi anti-nucleo (pattern granulare, nucleolare)

·        anti ENA (anti SCL-70)

 

 Diagnosi differenziale della Sclerosi Sistemica

 

1.      Fenomeno di Raynaud

2.      Altri disordini autoimmuni:   Lupus Eritematoso Sistemico

                                                     Artrite Reumatoide

                                                     Miopatia infiammatoria

3. Altri disordini con coivolgimento viscerale: Ipertensione polmonare primitiva       

                                                                           Cirrosi biliare primitiva

                                                                           Ipomobilità intestinale idiopatica

                                                                           Colite collagena

                                                                           Fibrosi polmonare interstiziale idiopatica

 

4. Altri disordini con sclerosi cutanea digitale:       Sclerosi da diabete

                                                                                 Malattia da cloruro di vinile

                                                                                 Sindrome da strumenti vibranti

                                                                                 Sclerodermia da bleomicina

                                                                                 Amiloidosi

                                                                                 Acrodermatite

                                                                                 Distrofia cronica simpatico-riflessa

5.      Sclerosi cutanea risparmiante le dita:     Scleredema/ scleromixedema

                                                                      Fascite eosinofila

                                                                      Sindrome eosinofilia-mialgia 

                                                                      Morfea sottocutanea generalizzata 

                                                                      Amiloidosi

                                                                      Sindrome da carcinoide

                                                                      Sclerodermia indotta da pentazocina

                                                                      Fibrosi associata a mastoplastica

                                                                      Sindrome da olio di colza

 Bibliografia

1)      Subcommittee for Scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of Systemic Sclerosis (Scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23:581-90.

2)       LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (Systemic Sclerosis): Classification Subsets and Pathogenesis. J Rheumatol 1988; 15: 202-5.

3)      Steen VD. Systemic Sclerosis. Practical problems. In “Rheumatology” Eds: Klippel JH and Dieppe PA. Mosby 1998; 7.12.1

4)      Clements P, Lachenbruch P, Seibold J, Wigley FM. Inter-and intra-observer variability of total skin thickness score (modified Rodnan) in Systemic Sclerosis (SSc). J Rheumatol. 1995; 22: 1281-5.

5)      Medsger TA Jr. Epidemiology of Systemic Sclerosis. Clin Derm. 1994; 12: 207-16.

6)      Medsger TA Jr, Masi AT. Epidemiology of Systemic Sclerosis. Ann Intern Med. 1971; 74: 714-21.

7)      Wigley FM. Systemic Sclerosis: Clinical features. . In “Rheumatology” Eds: Klippel JH and Dieppe PA. Mosby 1998; 7.9.1

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