MA.R.I.C.A
Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni

 

PROTOCOLLO PER LA DIAGNOSI, IL MONITORAGGIO E LA TERAPIA DELL’AR ALL’ESORDIO

All'esordio dell'artrite il malato lamenta dolore e tumefazione articolare. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi, si rivolge al proprio Medico di Medicina Generale che ha l'importante compito di sospettare la malattia e di inviare tempestivamente il malato allo specialista. Quest'ultimo avrà il compito, applicando il ragionamento diagnostico differenziale, di giungere alla diagnosi, classificare la malattia sulla base di fattori prognostici, informare il malato e proporre la terapia anti-reumatica. Entrambi i medici, a disposizione del malato, avranno cura di sorvegliare l'evoluzione della malattia e i potenziali effetti tossici dei farmaci, collaborando in stretta integrazione, nel rispetto dei reciproci ruoli. Si veda la flow-chart

E' ormai comunemente accettato che curare precocemente l'Artrite Reumatoide, entro i primi 3 - 6 mesi dall'esordio, con farmaci anti-reumatici offre la irripetibile opportunità di interferire con l'evoluzione del danno articolare, prevenire la disabilità e offrire una aspettativa di vita paragonabile alla popolazione generale. Tuttavia la diagnosi di Artrite Reumatoide all'esordio non è facile; i criteri comunemente impiegati per la diagnosi sono stati validati per classificare l'AR di lunga durata, ormai consolidata e, se applicati all'esordio, dimostrano una scarsa sensibilità e specificità. Al fine di poter porre precocemente la diagnosi e la giusta terapia, senza rischiare di somministrare farmaci a persone con forme artritiche autolimitanti e comunque non aggressive, sono stati studiati algoritmi basati su sintomi e segni clinici e laboratoristici che possano incrementare le possibilità di diagnosi precoce.

E' responsabilità dello specialista reumatologo impegnarsi alla sensibilizzazione dei Medici di Medicina Generale affinchè il malato artritico venga riferito precocemente al centro specialistico senza che vengano impiegati farmaci anti-infiammatori steroidei e non che potrebbero ritardare la diagnosi. I segni di allarme che dovrebbero indurre alla valutazione specialistica sono: sinovite di una o più sedi articolari, prolungata rigidità articolare (> 30') e dolore alla pressione laterale su metacarpi o metatarsi. Diviene quindi importante discriminare tra forme di artrite autolimitante e forme di artrite persistente. Tra queste ultime, infine, vanno individuate, sulla base di fattori prognostici, le artriti aggressive.

Riportiamo di seguito le linee guida del nostro atteggiamento diagnostico e terapeutico, finalizzato alla diagnosi precoce e al trattamento con farmaci anti-reumatici entro il terzo mese dall'esordio.

 
TAB 1 - Diagnosi
 
Parametri clinici
 
Parametri di laboratorio
 
Parametri strumentali
 
  • Dati anamnestici
  • Pressione Arteriosa - Esame obiettivo generale
  • N° articolazioni tumefatte (28)
  • N° articolazioni dolenti (28)
  • Durata della rigidità mattutina
  • Presenza di noduli reumatoidi
  • HAQ (Questionario sullo stato funzionale)
  • SF36 (Questionario sulla qualità di vita)
  • Indice di Ritchie
  • Physician’s global assessment of disease activity (VAS)
  • Patient’s global assessment of disease activity (VAS)
  • Patient’s assessment of pain (VAS)
  • Calcolo del DAS 44 e 28
 
  • VES
  • PCR
  • Emocromo completo
  • Urine completo
  • Elettroforesi sp
  • Transaminasi, gGT, ALP
  • Glicemia, creatinina, azotemia, uricemia, colesterolo, calcio, fosforo, dosaggio Ig
  • ANA con titolo, RA test, Waaler Rose, Anti-fattori perinucleari, Anti-peptidi ciclici citrullinati (CCP), C3, C4, Crioglobuline, ENA, Anti-fosfolipidi
  • Ferritina, Sideremia
  • HBsAg - HCV Ab
  • HLA classe II (opzionale)
 
  • RX TORACE
  • RX MANI e PIEDI (trattenere per punteggio)
  • ECOGRAFIA o RMN di sedi articolari ove si sospetti possa essere utile alla identificazione di erosività non dimostrabile convenzionalmente
  • ECG
  • Eventuali ulteriori accertamenti strumentali che, a discrezione del clinico, possano essere utili alla diagnosi differenziale o alla conferma di comorbidità
 

La maggior parte degli accertamenti laboratoristici eseguiti è utile alla diagnosi differenziale e alla verifica della permissività alla terapia (ad esempio i markers dell'epatite e le transaminasi per l'impiego di Methotrexate)

Primo obiettivo: disriminare tra forma autolimitante e forma persistente. Uno stretto monitoraggio del paziente è necessario per verificare la persistenza dell'artrite. Si pone comunque il problema di effettuare una terapia sintomatica, temporanea finalizzata alla riduzione del dolore. Proponiamo quindi al malato un bolo estemporaneo con Metilprednisolone 80 mg (i.m. o e.v.). Un elevato numero di forme artritiche autolimitanti beneficiano di tale trattamento e non si rende necessaria altra terapia. Le forme di artrite persistente beneficiano per un periodo variabile, ma generalmente breve e il malato, in questo caso va rivisto e classificato come forma verosimilmente persistente.

Secondo obiettivo: individuare le forme cronico-aggressive. Il trattamento con farmaci anti-reumatici viene diversificato sulla base della presunta aggressività della malattia. Tra i parametri considerati nel considerare aggressiva una poliartrite: anticorpi anti-CCP (peptidi ciclici citrullinati); presenza di elevato titolo del fattore reumatoide; alterazioni erosive delle articolazioni colpite (anche iniziali modificazioni ecografiche o RMN); elevato numero di articolazioni tumefatte; elevato punteggio HAQ (indice di disabilità); elevati valori di PCR. La giovane età (maggiore aspettativa di vita) fa propendere verso un atteggiamento più aggressivo della terapia in considerazione dell'importanza inoltre di non esporre gli endoteli arteriosi all'insulto flogistico cronico.

Terzo obiettivo: perseguire una stabile remissione. Presso l'ambulatorio dell'artrite all'esordio i malati devono essere valutati frequentemente per sorvegliare gli effetti della terapia ed eventualmente modificare l'atteggiamento terapeutico.

Nelle forme croniche non aggressive viene scelta una monoterapia anti-reumatica (DMARDs): Idrossiclorochina o Sulfasalazina o Methotrexate o Ciclosporina o Arava. La scelta del DMARDs è condizionata dalle caratteristiche cliniche del paziente. Possono essere impiegati corticosteroidi a bassa posologia (< 7,5 mg/die). Al terzo mese dall'inizio della terapia vengono rilevati i parametri clinici (colonna 1 della tabella 1) e laboratoristici VES, PCR e quelli per la sorveglianza dei possibili effetti indesiderati da farmaci (si veda farmaci per la cura dell'AR). Nel caso venisse rilevata remissione (no stanchezza, rigidità, artrite, infiammazione ai parametri di laboratorio) si procede a riduzione graduale, fino alla sospensione entro 3 mesi del corticosteroide. Al nono mese si effettuano le radiografie di controllo da comparare alle precedenti (valutazione del danno articolare). La monoterapia con DMARD viene proseguita sorvegliandone i possibili effetti collaterali. Nel caso di mancata risposta (si veda DAS) si procede ad una terapia di combinazione (aggiunta di un secondo DMARD). In questo caso, dopo altri 3 mesi, si rivaluta la risposta alla terapia. La persistenza di artrite o la comparsa di lesioni articolari, fanno riclassificare come aggressiva la forma artritica.

Nelle forme croniche aggressive viene scelta una terapia anti-reumatica (DMARDs) di combinazione: Idrossiclorochina + Methotrexate; Methotrexate + Sulfasalazina o Methotrexate + Ciclosporina. Altre combinazioni, non validate, vengono impiegate in caso di intolleranza al MTX. Possono essere impiegati corticosteroidi a bassa posologia (< 7,5 mg/die). Al terzo mese dall'inizio della terapia vengono rilevati i parametri clinici (colonna 1 della tabella 1) e laboratoristici VES, PCR e quelli per la sorveglianza dei possibili effetti indesiderati da farmaci (si veda farmaci per la cura dell'AR). Nel caso venisse rilevata remissione (no stanchezza, rigidità, artrite, infiammazione ai parametri di laboratorio) si procede a riduzione graduale, fino alla sospensione entro 3 mesi del corticosteroide. Al nono mese si effettuano le radiografie di controllo da comparare alle precedenti (valutazione del danno articolare). La politerapia con DMARD viene proseguita sorvegliandone i possibili effetti collaterali. Nel caso di mancata risposta (si veda DAS) si procede ad una terapia con farmaci biologici (Infliximab + Methotrexate o Enbrel in caso di resistenza al MTX) il cui monitoraggio e schema di impiego è attualmente regolamentato dallo studio ministeriale ANTARES. Nei casi ove la risposta alla politerapia sia solo parziale (ACR> 20% < 50%) è possibile modificare la politerapia mediante l'aggiunta di un terzo DMARD o sostituzione di uno precedentemente impiegato, prima di rivalutare la indicazione a una terapia con farmaci biologici anti-TNFa.

La posologia di Methotrexate impiegato varia da 10 a 25 mg/settimana con supplementazione di acido folico