MA.R.I.C.A
Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni

 

ARTRITE REUMATOIDE: Importanzadella diagnosi precoce

Trattamento dell'AR


Come enfatizzato nelle linee guida recentemente pubblicate dall' American College of Rheumatology (1), il trattamento ottimale di un paziente con Artrite Reumatoide necessita obbligatoriamente di ben più che un puro intervento farmacologico.

 

a) Trattamento non farmacologico
In primo luogo, ha estrema importanza la informazione del paziente. Come per le altre malattie croniche, anche per la artrite reumatoide il paziente deve essere portato a conoscenza della natura della sua malattia, della tendenza a perpetuarsi, della possibile insorgenza di limitazioni funzionali articolari, oltre che delle possibilità terapeutiche, dei loro limiti e degli eventuali effetti collaterali. E' oggi dimostrato che un paziente con artrite reumatoide "informato", che conosce da un lato i limiti imposti dalla sua patologia e, dall'altro, il razionale della articolazione della sua terapia, con la possibilità di una sia pur controllata autogestione, permane in una migliore qualità di vita e ricorre meno spesso alla ospedalizzazione, con comunque meno giorni di ricovero (2).
Necessario inoltre, per il mantenimento di una normale funzione articolare e di un migliore stato psicologico, il coinvolgimento fin dal momento della diagnosi di Specialisti di Fisioterapia (3,4). I pazienti infine con danno articolare tale da limitare seriamente o abolire la funzione, o con un livello inaccettabile di dolore, devono avvalersi di procedure chirurgiche Ortopediche.
E' auspicabile che l'intervento dei vari Specialisti (Fisioterapista, Ortopedico, etc.) segua un percorso pre-programmato, coordinato dal Reumatologo.


b) Trattamento farmacologico
Consiste essenzialmente nella combinazione di farmaci anti-infammatori non steroidei (FANS), DMARDs e cortisone.


I. FANS
Sia che siano inibitori selettivi della COX-2, sia che inibiscano COX-1 e COX-2, presentano tutti una più o meno potente documentata attività analgesica ed anti-infiammatoria, ma non alterano in alcun modo il decorso della patologia, né prevengono la comparsa di erosioni articolari; per questo non possono costituire il solo trattamento farmacologico della artrite reumatoide (1).
La scelta del FANS deve essere guidata da taluni dati di fatto:
- l'utilizzo di inibitori selettivi della COX-2 comporta un costo 15-20 volte superiore, per un uguale periodo di terapia, dell'impiego di FANS non selettivi (1);
- sia gli inibitori specifici della COX-2, sia gli inibitori di COX-1 e COX-2, hanno azione anti-infiammatoria ed anti-dolorifica (5,6);
- gli inibitori della COX-2 hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche significativamente minore (5,6);
- i pazienti con Artrite Reumatoide hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche due volte maggiore dei pazienti con artrosi (7). I fattori di rischio (8) includono:
o età pari o superiore a 75 anni;
o storia di ulcera pregressa;
o uso concomitante di steroide o anticoagulante;
o dosaggio elevato dei FANS;
o utilizzo contemporaneo di FANS diversi.
Qualora si giunga alla determinazione di utilizzare FANS in paziente con Artrite Reumatoide positivo per fattori di rischio, è consigliato (1) il seguente approccio:
o valutare la possibilità di impiego di steroide a basso dosaggio, anziché FANS;
o impiegare salicilati non acetilati (es. diflunisal, nome commerciale Dolobid);
o usare un inibitore selettivo della COX-2;
o se viene impiegato un FANS comune, usarlo in combinazione con un agente gastroprotettore, tenendo presente che la associazione FANS + H2 antagonisti (es. ranetidina, famotidina, cimetidina) aumenta il rischio di lesioni gastro.intestinali, rispetto all'utilizzo del FANS da solo (9). Impiegare quindi inibitori di pompa protonica o misoprostolo.
Qualora si utilizzi un FANS inibitore selettivo della COX-2 è comunque da tenere presente, qualora sia indicata una terapia antiaggregante piastrinica, la necessità di affiancare al FANS aspirina a basso dosaggio, considerata la assenza di azione antiaggregante piastrinica degli inibitori selettivi (6), e la maggiore tendenza dei pazienti trattati con questi, rispetto al trattamento con FANS tradizionali, a fenomeni trombotici, includenti infarto del miocardio (5).
I FANS, selettivi o non, non dovrebbero essere impiegati in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, cirrosi o insufficienza renale con creatinina pari a 2,5 mg/dl o superiore (10).

II- DMARDs
Tutti i pazienti con Artrite Reumatoide sono candidati a terapia con DMARDs (1), trattamento che dovrebbe essere instaurato non appena posta una diagnosi.
La Tabella 1 riporta i DMARDs più comunemente impiegati, insieme con il tempo approssimativo necessario per il manifestarsi della azione terapeutica e la indicazione degli studi, trials clinici controllati e randomizzati, che dimostrano la capacità del principio attivo di controllare, o migliorare, segni e sintomi del coinvolgimento articolare, di indurre un cambiamento della qualità di vita e di ritardare i processi erosivi ossei. Sono inoltre riportati i costi necessari per una terapia annuale, espressi in dollari (valuta 2002).
Dal momento che il trattamento con un singolo DMARD spesso non controlla in modo soddisfacente i sintomi, o non impedisce la progressione del anno articolare, sempre più diffusa è la tendenza ad associare DMARDs diversi (32), per quanto non vi sia accordo (1) se sia più conveniente introdurre questo tipo di trattamento in un approccio sequenziale (“step-up”) quando un singolo DMARD ha fallito, o iniziare addirittura la terapia con una associazione, e, una volta raggiunto il controllo della malattia, ritornare ad un singolo DMARD (“step-down”).
Le più comuni associazioni, che hanno dimostrato un migliore capacità nel controllare la patologia di quello esibito dai singoli DMARDs impiegati da soli, comprendono:
- methotrexate e ciclosporina (33);
- methotrexate, salazopirina, idrossiclorochina (34-36);
- etanercept e methotrexate (28).
Numerosi sono i fattori influenzano la scelta del DMARD o della combinazione da impiegare nel singolo paziente. In primo luogo, eventuali comorbidità del paziente possono ridurre il ventaglio di scelta; inoltre, paziente e medico devono insieme valutare la gravità della artrite, la efficacia attesa dal singolo farmaco o dalla combinazione, la potenziale tossicità e la frequenza di manifestazione di questa, il numero e la tipologia dei controlli di monitoraggio necessari, ed il costo complessivo inerente.
Dettagliate descrizioni della tossicità dei farmaci, oltre che delle determinazioni necessarie per il monitoraggio sono elencate in una apposita pubblicazione dell' American College of Rheumatology (37), includente anche le raccomandazioni relative al rischio gravidico ed alle possibilità di allattamento.
Infine, l’utilizzo in Italia dei farmaci “biologici” (infliximab, etanercept e anakirna) è attualmente regolato da disposizioni del Ministero della Sanità, che ha predisposto un apposito studio osservazionale (ANTARES, 38).


Tabella 1 - DMARDs di più frequente impiego
(da. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-46, modificata)

III - Corticosteroidi
La capacità anti-infiammatoria degli steroidi, fondata in particolare sulla rapida inibizione contemporaneamente sia della produzione di citochine ad azione flogistica, quali Tumor Necrosis Factor e Interleuchina-1, sia della loro azione (39), ha reso questa categoria di farmaci di larga diffusione nel trattamento della Artrite Reumatoide.
La loro efficacia nel controllare nel breve termine a attività di malattia è attualmente largamente condivisa e documentata in due recenti metanalisi (40,41).
E' inoltre dimostrata la capacità di basse dosi di prednisone (fra 7,5 e 10 mg al giorno) di interferire con la progressione dei processi erosivi articolari (42,43), con azione quindi di DMARD, oltre che anti-infiammatoria. Tale azione sulla progressione di malattia non sembra evidenziarsi con dosaggi di prednisone <7,5 mg die (44,45).
Il vantaggio di una terapia steroidea, anche se a basso dosaggio, deve però sempre essere considerato alla luce degli effetti collaterali, includenti:
o osteoporosi. Necessario l'apporto di Calcio e 400-800 UI di vitamina D al giorno, oltre a considerare la opportunità di terapia con bifosfonati o, quando indicata, ormonale (46);
o ipertensione;
o aumento di peso;
o ritenzione idrica;
o iperglicemia;
o cataratta;
o fragilità cutanea;
o aterosclerosi.
Questi rischi devono essere discussi in dettaglio con il paziente (1), prima di iniziare una terapia con corticosteroidi, che sarà comunque da mantenere ai minimi livelli indispensabili.

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