MA.R.I.C.A
Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni

 

VALUTAZIONE DEL DANNO ARTICOLARE NELL’ARTRITE REUMATOIDE

Le tecniche di imaging svolgono un ruolo importante nella gestione clinica del paziente affetto da Artrite Reumatoide (AR).
Negli ultimi anni sta emergendo il ruolo della Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) come metodica in grado di fornire informazioni utili specie nelle fasi iniziali della malattia. La RMN, in particolare, è in grado di valutare a livello delle articolazioni interessate, lo stato della membrana sinoviale, la eventuale imbibizione edematosa e l'entità della vascolarizzazione; inoltre, trova applicazione nella precisa definizione di talune complicanze, quali la sub-lussazione atlo-occipitale o l’osteonecrosi (1-3).
Importanza sempre crescente sta assumendo la valutazione ecografica articolare, che permette il riconoscimento di edema infiammatorio capsulo-sinoviale, sinovite con valutazione della vascolarizzazione, alterazioni della cartilagine articolare ed erosioni ossee, con possibilità di studio dinamico della articolazione, oltre che una approfondita valutazione di tendini e guaine tendinee (4,5).

L’esame radiografico diretto è l’indagine di prima istanza, in parallelo alla valutazione clinica e laboratoristica, per valutare il danno articolare nell’artrite reumatoide. Esso è particolarmente utile per il follow-up della malattia, per definirne la severità in un determinato momento e determinare l’efficacia della terapia farmacologica. Il consiglio che emerge dall’esame della letteratura è quello di un follow-up radiologico annuale (o addirittura, almeno inizialmente, semestrale) nel monitoraggio dell’AR.
La necessità sia di confrontare concretamente nel tempo l'evoluzione delle erosioni ossee di un determinato paziente, sia di poter confrontare casistiche diverse, trattate con diverse terapie, ha portato alla elaborazione di metodi condivisi e validati di valutazione del danno articolare.
Vengono di seguito approfondite le due metodiche valutative attualmente più diffuse: i metodi di Larsen e Sharp.
Metodo di Larsen- Sviluppato (6) e poi a più riprese modificato, può essere applicato a più articolazioni, ma viene di solito utilizzato per le articolazioni delle mani, dei polsi e dei piedi tenendo degli Rx standard per confronto.
Per ciascuna articolazione viene applicato un punteggio che va da 0 a 5 in relazione alla severità del danno.
Vengono prese in considerazione 32 aree articolari, comprendenti 15 aree in entrambe le mani, 8 aree in entrambi i polsi ed 8 aree in entrambi i piedi (figura 1).

Metodo di Sharp: misura separata delle erosioni e del restringimento dello spazio articolare- Nel 1971 Sharp e coll., proposero un metodo di valutazione separata delle erosioni e del restringimento dello spazio articolare. La prima descrizione includeva 27 aree di valutazione (tutte le articolazioni delle mani e le ossa del carpo). Nel 1985 (7), lo stesso autore ha definito le articolazioni che devono essere prese in considerazione in relazione alla frequenza con cui vengono coinvolte nell’artrite reumatoide (17 aree per la valutazione delle erosioni e 18 aree per la valutazione dello spazio articolare (figura 2).

Le erosioni vengono registrate in relazione alla superficie coinvolta. Il punteggio massimo è 5. Quando il processo erosivo comporta la perdita estesa dell’osso per più della metà dell’intera articolazione in un’articolazione MCF, IFP o carpale, viene assegnato il valore massimo 5. Il restringimento dello spazio articolare viene registrato con un punteggio di 1 se focale, 2 se < del 50% dell’articolazione originaria, 3 se > del 50% dell’articolazione originaria; l’anchilosi comporta un punteggio di 4, mentre le sublussazioni non vengono registrate (v. tabella).

Valutazione del danno articolare secondo Sharp

METODO DI VALUTAZIONE RADIOLOGICA DELLA PROGRESSIONE DELLE LESIONI OSTEO-ARTICOLARI NELL'AR SECONDO LARSEN-DALE, MODIFICATO (8)
ARTICOLAZIONI ESAMINATE (32)
- 10 metacarpofalangee (MCP)
- 8 interfalangee prossimali (PIP)
- 4 interfalangee del primo dito, mani e piedi (IP)
- 8 metatarsofalangee (MTP)
- 2 polsi (WRIST)

SCORE DI DANNO (SD)
Ad ogni articolazione viene assegnato il seguente punteggio da O a 5, quando confrontata ad una Rx standard.
grado 0 : condizione normale
- assenza di alterazioni da A.R.
grado 1: lievi alterazioni
- tumefazione dei tessuti molli periarticolari
- osteoporosi periarticolare e lieve assottigliamento dello spazio articolare (se possibile, confrontare con l'articolazione
controlaterale normale o con una Rx precedente della stessa articolazione)
grado 2: alterazioni definite
- presenza di piccole erosioni nelle articolazioni delle dita (l'assottigliamento dello spazio articolare può essere presente).
grado 3: alterazioni marcate
- erosioni e assottigliamento dello spazio articolare
grado 4: alterazioni gravi
- conservazione parziale della superficie articolare originaria
grado 5: mutilazioni
- scomparsa delle superfici articolari originarie
- presenza di deformità maggiori
Il polso considerato come unica grossa articolazione, viene "pesato" moltiplicando lo score assegnato x 5.
Lo score di danno (SD) è dato dalla somma dei singoli punteggi di tutte le articolazioni considerate e può essere compreso fra 0 e 200.

B. SCORE DI EROSIONE (SE)
Viene valutato il numero delle articolazioni considerate che presentino erosioni juxta-articolari.
Si definisce erosione una soluzione di continuo della corteccia articolare con un diametro minimo di 1 mm.
Lo score erosivo (SE) è dato dalla somma del numero di articolazioni con erosioni e può essere compreso fra 0 e 32.


Bibliografia
1. Savnik A, Malmskov H, Thomsen HS, Graff LB, Nielsen H, et al. Magnetic resonance imaging of the wrist and finger joints in patients with inflammatory joint diseases. J Rheumatol. 2001 Oct;28(10):2193-200.
2. Bird P, Lassere M, Shnier R, Edmonds J. Computerized measurement of magnetic resonance imaging erosion volumes in patients with rheumatoid arthritis: A comparison with existing magnetic resonance imaging scoring systems and standard clinical outcome measures. Arthritis Rheum. 2003 Mar;48(3):614-24.
3. Conaghan PG, O'Connor P, McGonagle D, Astin P, Wakefield RJ, et al. Elucidation of the relationship between synovitis and bone damage: a randomized magnetic resonance imaging study of individual joints in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003 Jan;48(1):64-71.
4. Stone M, Bergin D, Whelan B, Maher M, Murray J, McCarthy C. Power Doppler ultrasound assessment of rheumatoid hand synovitis. J Rheumatol. 2001 Sep;28(9):1979-82.
5. Carotti M, Salaffi F, Manganelli P, Salera D, Simonetti B, Grassi W. Power Doppler sonography experience. Ann Rheum Dis. 2002 Oct;61(10):877-82.
6. Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1977 Jul;18(4):481-91
7. Sharp JT, Young DY, Bluhm GB, Brook A, Brower AC, et al. How many joints in the hands and wrists should be included in a score of radiologic abnormalities used to assess rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum. 1985 Dec;28(12):1326-35.
8. Larsen A., Dale K. et al. Standardized radiological evaluation of Rheumatoid Arthritis in therapeutical trials. In Dumonde DC, Jasani J.K. eds. Recognition of anti-rheumatic drugs. Lancaster: MTP press, 1978

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