MA.R.I.C.A
Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni

Questo è il modello di lettera che, al momento della diagnosi di Artrite Reumatoide, affidiamo al paziente affinché la faccia pervenire al proprio medico di Medicina Generale. Sono elencati sinteticamente i farmaci di più comune impiego per la terapia dell'artrite e i parametri da controllare per la loro sicurezza di impiego.

Egregio Collega, abbiamo visitato oggi il/la Suo/a Assistito/a Sig./ra .....

L’insieme dei dati clinici, laboratoristici e radiologici confermano la diagnosi diArtrite Reumatoide (AR).

La terapia di questa malattia infiammatoria cronica ed evolutiva è finalizzata al controllo dei sintomi (dolore), dei segni (tumefazione articolare) e, soprattutto alla prevenzione della evoluzione del danno anatomico articolare (erosioni, dislocazioni, anchilosi) e della conseguente invalidità. Non di minore importanza risulta prevenire e curare, dove è possibile, l'accelerato processo aterosclerotico osservato nei soggetti con malattie infiammatorie croniche e autoimmuni.

Prevediamo che la terapia dovrà essere proseguita a lungo e pertanto Le proponiamo una stretta collaborazione che permetta al malato di trovare in Lei e in noi punti di costante riferimento alle proprie necessità. In modo particolare sarebbe necessario riconoscere precocemente (e quindi rimediare) i possibili effetti indesiderati dei farmaci in uso.

Nell’intento di farLe cosa gradita alleghiamo una breve descrizione del nostro atteggiamento terapeutico e dei parametri clinico-laboratoristici che è raccomandabile controllare periodicamente per il riconoscimento degli effetti collaterali.

La terapia dell’AR è basata sull’impiego di farmaci “sintomatici” e farmaci “di fondo”.

Appartengono alla categoria dei farmaci “sintomatici” i FANS e i cortisonici. Queste sostanze, utili nel controllo della sintomatologia dolorosa, non sono in grado di prevenire, se non in associazione ai farmaci “di fondo”, l’evoluzione del danno anatomico articolare. Tuttavia gli anti-infiammatori vengono spesso impiegati dai pazienti per la loro veloce, seppure fugace, azione sul dolore. Una buona protezione della mucosa gastrica, nell’impiego di FANS, si è dimostrata efficace nella prevenzione dell’ulcera peptica. Gli inibitori selettivi della COX2 hanno un minor profilo di tossicità gastro-intestinale. Bisogna però ricordare che i malati di AR sono a rischio di un accelerato processo aterosclerotico che risulta meglio profilassato dai FANS tradizionali che inibiscono anche la COX1 piastrinica. E' quindi raccomandabile, nei pazienti con più di 60 anni, specie se maschi, con persistenti indici di flogosi, l'impiego di un anti-aggregante piastrinico (aspirina 100 mg/die). In presenza di fattori di rischio aggiuntivi (anticorpi anti-fosfolipidi, iper-omocisteinemia, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, diabete, familiarità per accidenti cardiovascolari, ecc.) iniziare anche in più giovane età la profilassi anti aggregante (+ acido folico e vitamina B12 se iper-omocisteinemia). Il malato non deve fumare, deve correggere il peso corporeo mediante appropriata dieta e, nei limiti del possibile, condurre una vita non sedentaria.

I corticosteroidi vengono impiegati a basso dosaggio nell’AR. Il nostro atteggiamento prevede l’assunzione del farmaco al mattino e in modo discontinuativo (almeno due pause settimanali) al fine di rispettare la fisiologia corticosurrenalica. Invitiamo inoltre il paziente a seguire dieta ipocalorica e di mantenere una buona idratazione. La posologia di questi farmaci viene comunque ridotta o sospesa al raggiungimento della remissione indotta dai farmaci “di fondo”. Ricercare precocemente segni di osteoporosi (specie nelle donne in menopausa) e impostare una giusta terapia con calcio, vitamina D e, se il caso, bifosfonati, è auspicabile.


Appartengono alla categoria dei farmaci “di fondo”   sostanze che si sono rivelate in grado di modificare il decorso clinico dell’AR e di rallentare nel tempo l’evoluzione del danno anatomico delle articolazioni. Questi farmaci vengono generalmente impiegati in schemi associativi, al fine di colpire e correggere più momenti patogenetici implicati nella perpetuazione della malattia reumatoide.

Annoveriamo:

1.   ANTIMALARICI  (Clorochina, Plaquenil). Sono molecole ad azione lenta, scarsamente attive in monoterapia, ma utilmente impiegate in associazione ad altri farmaci. Sono generalmente ben tollerate. Al fine di prevenire la possibile maculopatia retinica, indotta dalla deposizione di pigmenti metaboliti di tali farmaci, è consigliabile eseguire, in media ogni 12 mesi, esame campimetrico con test a luce rossa.

2.   D-PENICILLAMINA (Pemine). Molecola ad azione lenta scarsamente attiva in monoterapia. La posologia raccomandata nell’AR è di 4-6 cpr/die, da raggiungere in tempi prolungati. Gli effetti collaterali più temibili sono la proteinuria (fino alla sindrome nefrosica) e la piastrinopenia. La reversibilità di tali effetti collaterali è correlata al loro precoce riconoscimento con immediata sospensione del farmaco. Esame emocromocitometrico completo ed esame urine completo sono raccomandati almeno una volta al mese. Questo farmaco è raramente impiegato nel ns centro.

3.   SALI D’ORO INTRAMUSCOLARI (Fosfocrisolo, Tauredon). Sono molecole ad azione lenta scarsamente attive in monoterapia, ma talvolta impiegati in schemi associativi. Gli effetti collaterali più temibili sono l’eritrodermia e la mucosite, la proteinuria (fino alla sindrome nefrosica) e la piastrinopenia. La reversibilità di tali effetti collaterali è correlata al loro precoce riconoscimento con immediata sospensione del farmaco. Esame emocromocitometrico completo ed esame urine completo sono raccomandati almeno una volta al mese. Rispetto al passato noi impieghiamo raramente questi farmaci nelle fasi precoci di malattia.

4.   SULFASALAZINA (Salazopyrin). Molecola ad azione lenta con riconosciuta efficacia nel controllo del quadro clinico dell’AR e delle forme sieronegative (Artrite Psoriasica, Artrite Enteropatica, Spondilite Anchilosante). La posologia raccomandata nell’AR è di 4 cpr/die, da raggiungere in tempi prolungati. Gli effetti indesiderati sono numerosi, ma generalmente rari: intolleranza gastrica (frequente), reazioni cutanee, leucopenia e piastrinopenia, epatite, proteinuria, azospermia. La reversibilità di tali effetti collaterali è correlata al loro precoce riconoscimento con immediata riduzione della posologia o sospensione del farmaco. Esame emocromocitometrico completo, transaminasemia ed esame urine completo sono raccomandati almeno una volta al mese. Impieghiamo questo farmaco frequentemente in associazione al Methotrexate. La necessità di assumere 4 compresse al giorno è mal gradito dai malati che già devono ingerire numerosi altri farmaci.

5.   METHOTREXATE. E’ il farmaco che ha raccolto i maggiori consensi di provata efficacia terapeutica nell’AR. La posologia efficace varia tra 10 e 20 mg/settimana per os o per via i.m. I boli e.v. sono generalmente gestiti in day-hospital. Può essere validamente associato, con incremento di efficacia anti-reumatica, a Idrossiclorochina, Sali d’oro, Sulfasalazina, Ciclosporina. Il farmaco è teratogeno ed è necessario porre in atto una appropriata contraccezione, nelle donne in età fertile, al fine di prevenire il danno embrio-fetale. Sia per l'uomo che per la donna che assumono Methotrexate è sconsigliato indurre o intraprendere una gravidanza prima di tre mesi dalla sospensione. L’assunzione contemporanea di alcoolici o FANS può condizionare danno epatitico tossico anche grave. L’epatite (con ipertransaminasemia) è estremamente frequente in soggetti con HBsAg o HCV-Ab; in tali pazienti ne è sconsigliato l’impiego. In taluni pazienti l’intolleranza gastrica del farmaco (nausea e vomito) è prevenuta dal concomitante impiego di vitamina B12. Sono infine descritte citopenie ematologiche (anemia macrocitica, leucopenia) che possono essere prevenute dalla assunzione di folati. Impieghiamo questo farmaco fin dalle fasi più precoci di malattia. E' generalmente ben tollerato ed è gradita al malato la singola assunzione settimanale. Si raccomanda (il farmaco fa incrementare i valori di omocisteinemia) di impiegare acido folico almeno 3 giorni la settimana, a distanza dall'assunzione del Methotrexate. Eseguire ogni 2 mesi GOT, GPT ed emocromo completo.

6.   CICLOSPORINA A (Sandimmun Neoral). Immunodepressore di recente impiego che si è dimostrato efficace nella prevenzione della evoluzione del danno anatomico articolare. Nell’AR viene impiegato a bassa posologia (2.5-4 mg/Kg/die) evitando in tal modo l’evidenza degli effetti collaterali maggiori osservati nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo. Il paziente viene edotto di un possibile incremento della peluria corporea e della possibile ipertrofia gengivale (prevenuta da una corretta igiene del cavo orale e massaggio gengivale). Gli effetti collaterali maggiori sono l’ipertensione arteriosa (frequente nei soggetti già ipertesi) e il danno renale su base vascolare, se non viene monitorata la creatininemia. Monitoraggio frequente della pressione arteriosa e controllo, almeno mensile, della creatinina e dell’esame urine possono permettere la prevenzione del danno nefrovascolare mediante riduzione della posologia o sospensione del farmaco. Prediligiamo l'impiego della ciclosporina nelle fasi precoci di malattia, specie nei soggetti giovani. Associato al Methotrexate dimostra una efficacia maggiore delle altre associazioni e per ciò è da noi frequentemente impiegato. In gravidanza, quando la malattia permane attiva, è stato da noi impiegato con successo e abbiamo descritto la normale risposta immunitaria dei neonati.

7. LEFLUNOMIDE (Arava). Inibitore della sintesi delle pirimidine. In Italia è da poco disponibile, ma vi sono numerose evidenze cliniche che ne documentano in modo scientifico l'efficacia. Il farmaco può essere prescritto nelle forme attive di artrite reumatoide, mediante la presentazione del piano terapeutico stilato dallo specialista. La nostra esperienza è solo iniziale e relativa a malati con artrite resistente. Non viene comunemente associato al Methotrexate e ne rappresenta una alternativa. Impiegato alla posologia di 20 mg/die. Tra gli effetti collaterali segnalati, anche se non gravi: Diarrea, alopecia, ipertransaminasemia ed epigastralgie. Abbiamo osservato taluni dimagramenti significativi. Il farmaco è altamente teratogeno. Deve essere assolutamente prevenuta la gravidanza. Necessario wash-out con alto dosaggio di colestiramina o con carbone vegetale in caso la donna in trattamento desideri una gravidanza. L'American College of Rheumatology pone questo farmaco, come il Methotrexate, tra i farmaci anti-reumatici di prima scelta per la prevenzione dell'evoluzione dell'AR, fin dall'esordio.

8. INFLIXIMAB (Remicade). Terapia biologica (anticorpo monoclonale chimerico) anti-Tumor Necrosis Factor (TNFa), citochina pro-infiammatoria che gioca un ruolo centrale nella patogenesi dell'AR. Il farmaco può essere somministrato solo in Ospedale, in ambiente specialistico reumatologico, anche considerati gli elevati costi. Sono previste infusioni endovenose lente (2 ore almeno), 3 mg/Kg, ogni due mesi. E' raccomandata l'associazione con Methotrexate. Autorizzato per la terapia dell'AR attiva, evoluta, dove siano fallite associazioni terapeutiche che comprendessero Methotrexate alla posologia di almeno 15 mg/settimana. Il Remicade, anche nella nostra esperienza, si è dimostrato molto efficace. Oltre 70% dei malati con AR refrattaria ad altri trattamenti hanno risposto in modo significativo al farmaco. E' stato osservato l'arresto della progressione del danno anatomico articolare; per questo motivo è in corso una sperimentazione nella AR di recente insorgenza. Gli effetti collaterali di più frequente osservazione sono: infezioni e reazioni vasomotorie durante l'infusione. Segnalate riaccensioni anche gravi di pregresse tubercolosi. La tubercolosi latente va ricercata (RX torace e Mantoux) prima dell'inizio della terapia e, nel caso, profilassata con Isoniazide e B6, come da linee guida ministeriali. I malati sottoposti a questa terapia presso il nostro centro vengono sottoposti a visite ed esami molto frequenti. Non vi sono dati in gravidanza che va quindi prevenuta.

9. ETANERCEPT (Enbrel). Terapia biologica (recettore solubile chimerico del Tumor Necrosis Factor (TNFa), citochina pro-infiammatoria che gioca un ruolo centrale nella patogenesi dell'AR. Il farmaco può essere dispensato solo in Ospedale, in ambiente specialistico reumatologico, anche considerati gli elevati costi. Sono previste due iniezioni sottocute ogni settimana che il paziente effettua a domicilio. Autorizzato per la terapia dell'AR attiva, evoluta, dove siano fallite associazioni terapeutiche che comprendessero Methotrexate alla posologia di almeno 15 mg/settimana. Farmaco molto efficace, non necessariamente da associare al Methotrexate. Negli USA è raccomandato anche nelle fasi precoci di malattia. Gli effetti collaterali di più frequente osservazione sono: infezioni e reazioni cutanee locali, nel sito di iniezione. Segnalate riaccensioni anche gravi di pregresse tubercolosi. Come per Infliximab va effettuata la ricerca della TBC latente ed eseguita, nel caso, la profilassi. I malati sottoposti a questa terapia presso il nostro centro vengono sottoposti a visite ed esami ogni due mesi. Molto efficace nel controllo di segni e sintomi. Di prima scelta nelle forme pediatriche. Non vi sono dati in gravidanza che va quindi prevenuta.

10. ANAKINRA (Kineret). Terapia biologica (recettore solubile dell'interleuchina-1), citochina pro-infiammatoria che gioca un ruolo importante nella patogenesi dell'AR. Il farmaco può essere dispensato solo in Ospedale, in ambiente specialistico reumatologico, anche considerati gli elevati costi. Sono previste iniezioni sottocute quotidiane che il paziente effettua a domicilio. Autorizzato per la terapia dell'AR attiva, evoluta, dove siano fallite associazioni terapeutiche che comprendessero Methotrexate alla posologia di almeno 15 mg/settimana. Farmaco molto efficace, non necessariamente da associare al Methotrexate. Gli effetti collaterali di più frequente osservazione sono: infezioni e reazioni cutanee locali, nel sito di iniezione. I malati sottoposti a questa terapia presso il nostro centro vengono sottoposti a visite ed esami ogni due mesi. Molto efficace nel controllo di segni e sintomi. Non vi sono dati in gravidanza che va quindi prevenuta.

11. ADALIMUMAB (Humira). Terapia biologica (anticorpo monoclonale umano) anti-Tumor Necrosis Factor (TNFa), citochina pro-infiammatoria che gioca un ruolo centrale nella patogenesi dell'AR. Il farmaco può essere dispensato solo in Ospedale, in ambiente specialistico reumatologico, anche considerati gli elevati costi. Sono previste iniezioni sottocute (una ogni 15 giorni). L'associazione con Methotrexate ne potenzia l'azione. Gli effetti collaterali di più frequente osservazione sono: infezioni e reazioni vasomotorie durante l'infusione. Segnalate riaccensioni anche gravi di pregresse tubercolosi. La tubercolosi latente va ricercata (RX torace e Mantoux) prima dell'inizio della terapia e, nel caso, profilassata con Isoniazide e B6, come da linee guida ministeriali. I malati sottoposti a questa terapia presso il nostro centro sono attualmente in osservazione nell'ambito di una sperimentazione clinica preregistrativa.

Nella speranza di una proficua e duratura collaborazione,

Le porgiamo cordiali saluti.

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